Power2PR Recipient Application

Please complete the information below, either for yourself or for someone you know who is in need. We will reach out according to the contact information listed below.

Thank you for your time, patience and continued hope – we have a solution and we are working to bring these boxes to you!

Power2PR Applicant

First Name / Primer Nombre *

Last Name / Apellido *

Address / Dirección Física *

Phone Number / Número de Teléfono

Email Address / Dirección de Correo Electrónico

Municipality / Municipio *

People in household / Cantidad de Personas en el Hogar *

Please explain situation - (Include any elderly or medical device needs) / Por favor explique la situación - (Incluya cualquier necesidad de personas mayores o dispositivos médicos) *

Contact Method / Metodo de contacto *

Do you speak english? / ¿Habla usted Inglés?

Yes

Do you know anyone else who might help from a government, business, organization or community leader position? / ¿Conoces a alguien más que pueda ayudar desde un puesto de gobierno, empresa, organización o líder comunitario?

Yes

Please enter the name, position and contact information of anyone you think might help. / Ingrese el nombre, la posición y la información de contacto de cualquier persona que cree que podría ayudar.

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